Impacto de un Heart Team en pacientes con estenosis aórtica candidatos a reemplazo percutáneo / Impact of a Heart Team in patients with aortic stenosis who are candidates for transcatheter aortic valve replacement

RESUMEN La difusión del reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) en la estenosis aórtica (EAo) generó la creación de un Heart Team (HT), para elegir el mejor tratamiento. Existen pocos reportes sobre su utilidad. Objetivos: analizar los resultados del tratamiento de los pacientes con EAo evaluados por un HT durante 10 años Material y métodos: Inclusión consecutiva de todos los pacientes con EAo candidatos a TAVI entre enero del 2012 y julio del 2021 para seleccionar el mejor tratamiento, incluyendo además Cirugía de reemplazo valvular aórtico (CRVA) y Tratamiento médico conservador (TMC). Resultados: De 841 pacientes, se asignaron a TAVI 455 (53%), CRVA 213 (24%) y TMC 183 (23%). El porcentaje asignado a TAVI aumentó con el tiempo de 48 a 62% (p < 0,05). Los pacientes que fueron a TAVI, con respecto a los enviados a CRVA, eran mayores (86 ± 7 vs 83 ± 7 años), con mayor EUROSCORE II (6,2, IC95% 5,7-6,6 vs 5,6, IC95% 4,4-6,5) y más frágiles (1,62 ± 1 vs 0,91 ± 1), en todos los casos p <0,01. La sobrevida actuarial (IC 95%) a 1 y a 2 años fue, para TAVI 88% (84-91%) y 82% (77-86%), para CRVA 83% (76-88%) y 78% (70-84%) y para TMC 70% (60-87%) y 59% (48-68%) respectivamente (p <0,001). Conclusiones: Durante los primeros 10 años de establecido un Heart Team para la toma de decisiones en EAo, se asignaron a TAVI aproximadamente la mitad y el resto se asignó por mitades a cirugía u observación. La sobrevida de los pacientes intervenidos fue similar a 2 años y mayor que la de los no intervenidos.

ABSTRACT As transcatheter aortic valve implantation (TAVI) for aortic stenosis (AS) became widespread, the need for a Heart Team (HT) arose to choose the best treatment. There are few reports regarding its usefulness. Objectives: To analyze treatment outcomes in patients with AS evaluated by a HT for 10 years. Methods: Consecutive enrollment of all patients with AS who were candidates for TAVI between January 2012 and July 2021 to choose the best treatment, including surgical aortic valve replacement (SAVR) and conservative medical management (CMM). Results: Out of 841 patients, 455 were assigned to TAVI (53%), 213 to SAVR (24%), and 183 to CMM (23%). The percentage assigned to TAVI has increased from 48% to 62% over time (p <0.05). Patients who underwent TAVI versus those who underwent SAVR were older (86 ± 7 vs. 83 ± 7 years), had a higher EUROSCORE II (6.2, 95% CI 5.7-6.6 vs. 5.6; 95% CI 4.4-6.5) and were frailer (1.62 ± 1 vs. 0.91 ± 1), in all cases p <0.01. Actuarial survival (95% CI) at 1 and 2 years was 88% (84-91%) and 82% (77-86%) for TAVI, 83% (76-88%) and 78% (70-84%) for SAVR, and 70% (60-87%) and 59% (48-68%) for CMM, respectively (p <0.001). Conclusions: For the first 10 years after a Heart Team was established for AS decision-making, approximately half of the patients were assigned to TAVI, and the rest were equally assigned in halves to either surgery or observation. Survival for patients who received interventions was similar at 2 years and higher than in those who did not.

Resultados a largo plazo de la plástica mitral en enfermedad degenerativa: prolapso posterior versus anterior o bivalvar / Long-Term Outcomes of Mitral Valve Repair in Degenerative Valve Disease: Comparison Between Posterior and Anterior or Bileaflet Mitral Valve Prolapse

Objetivo: Comparar la evolución clínica y ecocardiográfica de la plástica mitral secundaria a insuficiencia mitral degenerativa en pacientes con prolapso de la valva posterior versus prolapso anterior o bivalvar. Material y métodos: Entre abril de 1997 y julio de 2013 fueron intervenidos 255 pacientes por insuficiencia mitral moderada/ grave degenerativa. De ellos, 175 tenían compromiso de la valva posterior exclusivamente (Grupo 1) y 80 de la valva anterior 0 bivalvar (Grupo 2). No hubo diferencias en edad ni predominio de sexo entre los grupos. El seguimiento clínico se completó en el 95% de los casos con un promedio de 5,6 ± 3,8 años y el ecocardiográfico en el 77% con un promedio de 4,8 ± 3,7 años. Resultados: El éxito del procedimiento se alcanzó en el 87% de los casos (33 conversiones intraoperatorias a reemplazo valvular) (Grupo 1: 98% vs. Grupo 2: 62,5%; p < 0,01). La mortalidad hospitalaria global fue del 2,3% (6/255). La sobrevida a los 10 años fue del 92,0 ± 2,1% (Grupo 1: 94,4% ± 2,2% vs. Grupo 2: 86,3 ± 5,1%; p = 0,036). La libertad de reoperación a 10 años de seguimiento fue del 95,6 ± 1,6% (Grupo 1: 97,1 ± 1,4% vs. Grupo 2: 89,7 ± 5,0%; p = 0,035). La libertad de insuficiencia mitral moderada/grave en el ecocardiograma a los 10 años fue del 79,0 ± 4,4% (Grupo 1: 80,8 ± 4,8% vs. Grupo 2: 71,9 ± 9,6%; p = 0,14). El 91,2% de los pacientes se encontraban libres de síntomas a los 10 años (92% Grupo 1 vs. 89,3% Grupo 2; p = 0,5). Conclusiones: Los pacientes con plástica mitral secundaria a enfermedad degenerativa de la valva posterior tuvieron mayor sobrevida y una incidencia menor de reoperación en el seguimiento alejado. No hubo diferencias en libertad de insuficiencia mitral moderada/grave entre ambos grupos a 10 años de seguimiento.

Objective: The aim of this study is to compare the clinical and echocardiographic outcome of mitral valve repair secondary to degenerative mitral valve regurgitation in patients with posterior versus anterior or bileaflet mitral valve prolapse. Methods: Between April 1997 and July 2013, 255 patients underwent surgery for moderate to severe degenerative mitral valve regurgitation: 175 had posterior mitral valve prolapse (Group 1) and 80 had anterior or bileaflet mitral valve prolapse (Group 2). There were no differences in age or sex between the groups. Clinical follow-up was completed in 95% of the cases with a mean follow-up period of 5.6 ± 3.8 years and 77% completed echocardiographic follow-up with a mean of 4.8 ± 3.7 years. Results: The procedure was successful in 87% of cases (33 intraoperative conversions to mitral valve replacement) (Group 1: 98% vs. Group 2: 62.5%; p < 0.01). Overall in-hospital mortality was 2.3% (6/255), and 10-year survival was 92.0 ± 2.1% (Group 1: 94.4% ± 2.2% vs. Group 2: 86.3 ± 5.1%; p = 0.036). At 10-year follow-up, 95.6 ± 1.6% of patients were free from reoperation (Group 1: 97.1 ± 1.4% vs. Group 2: 89.7 ± 5.0%; p = 0.035), 79.0 ± 4.4% remained free from moderate to severe mitral regurgitation (Group 1: 80.8 ± 4.8% vs. Group 2: 71.9 ± 9.6%; p = 0.14) and 91.2% were asymptomatic (92% Group 1 vs. 89.3% Group 2; p = 0.5). Conclusions: Patients undergoing mitral valve repair secondary to degenerative posterior mitral valve prolapse had higher survival and lower incidence or reoperation in the long-term follow-up. There were no differences in freedom from moderate to severe mitral regurgitation between both groups at 10-year follow-up.

¿La gravedad de los síntomas preoperatorios es predictora de riesgo en la cirugía de la insuficiencia mitral? / Does the Severity of Preoperative Symptoms Predict Operative Risk in Mitral Regurgitation?

Introducción Los pacientes que padecen insuficiencia mitral grave degenerativa (IMGD) son derivados a cirugía con diferentes presentaciones clínicas, desde asintomáticos con función ventricular conservada hasta pacientes en clase funcional IV y disfunción ventricular. A pesar de que existen guías que ayudan a conocer el momento oportuno para indicar la cirugía de la valvulopatía mitral, la realidad a veces dista de lo ideal y define la práctica diaria. Objetivos Analizar el impacto de la clase funcional (CF) preoperatoria en la evolución intrahospitalaria y en el seguimiento alejado de los pacientes operados por IMGD. Material y métodos Se analizaron retrospectivamente 254 pacientes consecutivos operados por IMGD entre julio de 1997 y julio de 2007 y se dividieron en dos grupos según la CF NYHA preoperatoria para disnea. El grupo 1 estuvo conformado por 87 pacientes en CF I-II y el grupo 2 por 167 pacientes en CF III-IV. Resultados Los pacientes del grupo 1 tuvieron mayor posibilidad de reparación valvular (56,3% versus 37,7%; p = 0,005) y menos revascularización miocárdica asociada (10,3% versus 27,5%; p = 0,002). En el posoperatorio, el grupo 2 tuvo mayor morbimortalidad (27,5% versus 13,7%; p = 0,01) y mayor mortalidad hospitalaria (9,5% versus 2,3%; p = 0,03). La sobrevida actuarial global fue del 92,9% a los 10 años con una mediana de seguimiento de 1.182 días/paciente. En el seguimiento alejado, el grupo 1 tuvo mayor libertad de eventos asociados (mortalidad y reinternación) que el grupo 2 (HR 3,3; p = 0,01, IC 95% 1,27-8,99). El grado de disnea preoperatoria fue un predictor independiente de mala evolución en el análisis multivariado. El subanálisis de pacientes sin enfermedad coronaria demostró también que la gravedad de la disnea preoperatoria es un predictor independiente de morbimortalidad hospitalaria y alejada. Conclusión La disnea CF III-IV preoperatoria en los pacientes con IMGD se asocia con peor evolución intrahospitalaria y alejada.

Background Patients with severe degenerative mitral regurgitation (SDMR) referred to surgery present diverse clinical presentations; while some patients are asymptomatic with preserved ventricular function, others have functional class IV dyspnea and systolic dysfunction. Current guidelines are helpful to recognize timing of mitral valve surgery; however, reality is sometimes far from ideal and defines daily practice. Objective To analyze the impact of preoperative functional class (FC) on in-hospital and on long-term outcomes of patients undergoing surgery for SDMR. Material and Methods We conducted a retrospective analysis of 254 consecutive patients who underwent surgery due to SDMR between July 1997 and July 2007. Patients were divided into two groups according to their NYHA FC for dyspnea. Group 1 included 87 patients in FC I-II and group 2 included 167 patients in FC III-IV. Results Patients in group 1 were more likely to undergo mitral valve repair (56.3% versus 37.7%; p=0.005); conversely, associated myocardial revascularization was less frequent (10.3% versus 27.5%; p=0.002). During postoperative, patients in group 2 presented greater morbidity and mortality rates (27.5% versus 13.7%; p=0.01) and greater in-hospital mortality (9.5% versus 2.3%; p=0.03). Global actuarial survival at 10 years was 92.9% with a median follow-up of 1,182 days/ patient. During long-term follow-up, more patients in group 1 were free of associated events (mortality and readmission) than subjects in group 2 (HR 3.3; p=0.01, 95% CI 1.27-8.99). The degree of preoperative dyspnea was an independent predictor of adverse outcomes in multivariate analysis. The sub-analysis of patients without coronary artery disease also demonstrated that the severity of preoperative dyspnea is an independent predictor of in-hospital and long-term morbidity and mortality. Conclusion In patients with SDMR, preoperative FC III-IV dyspnea is associated with worse outcomes during hospitalization and long-term follow-up.

Seudoaneurisma de la aorta ascendente luego de reemplazo valvular aórtico: una emergencia quirúrgica / Pseudoaneurism of the ascending aorta after aortic valve replacement: a surgical emergency

La presencia de un seudoaneurisma de la aorta ascendente es una patología infrecuente que requiere resolución quirúrgica de alta complejidad. El tratamiento quirúrgico es imperioso, ya que su evolución natural es la expansión progresiva y la rotura, la compresión y la erosión de las estructuras adyacentes, la sobreinfección y la embolia. Se presenta un paciente varón de 46 años que en el posoperatorio alejado de reemplazo valvular aórtico aislado presenta un seudoaneurisma gigante de la aorta ascendente infectado por Staphylococcus aureus, sintomático, y que requiere resolución quirúrgica.